Aanmelding gastouder aan huis/gastouder

Gegevens gastouder aan huis/gastouder
Naam + voorletters: *
Adres: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Telefoon privé: *
Mobiel:
E-mail: *
Geboortedatum:
Burger Service Nummer (BSN):
Nationaliteit:
Burgerlijke staat:
IBAN nummer:

Wilt u gastouder aan huis/gastouder worden?: *

Per wanneer bent u beschikbaar?
Vanaf:

Op welke dagen en tijden bent u beschikbaar?
Beschikbaar:

Heeft u ervaring met en/of een opleiding in het werken met kinderen?
Ervaring/opleiding:

Heeft u een EHBO certificaat?: * ja  nee 
Geldig tot: *

Bent u in bezit van een rijbewijs? : Ja  Nee 
Heeft u een eigen auto?: Ja  Nee 

Heeft u zelf kinderen?: * Ja  Nee 
Bent u ontheven of ontzet uit de ouderlijke macht?: * Ja  Nee 
Heeft u kinderen die onder (tijdelijk) toezicht zijn geplaatst?: * Ja  Nee 
Aldus naar waarheid ingevuld te (plaats): *
op (datum): *